אובדן כושר עבודה – גבולותיו של הכיסוי הביטוחי

פסק דין שניתן על ידי בית משפט העליון ביום 4.7.05, בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים, עסק בשאלה עקרונית האם שיחת טלפון שמנהל מבוטח, אשר גורמת לאירוע בליבו, נופלת בגדר פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה שנכרתה בין חברת הביטוח למבוטח.

במקרה שנדון בבית המשפט, כאמור, היה המבוטח, בין היתר, מנהל של חברה לשיווק מוצרי מזון. במסגרת ביטוח חיים שערך עם חברת ביטוח נכלל נספח המכסה מפני מקרים של אובדן כושר עבודה. על פי הנספח יראו במבוטח כבלתי כשיר לעבוד באופן מוחלט אם בעקבות תאונה או מחלה נשללה ממנו היכולת לעבוד בחברת שיווק המזון בה עבד בשיעור של שבעים וחמישה אחוזים לפחות ובכפוף לכך שהוא אינו יכול לעבוד בעבודה אחרת המתאימה להשכלתו, ניסיונו והכשרתו. לאחר אירוע הלב שעבר כתוצאה משיחת טלפון, הוא הפסיק את עבודתו בחברה ובהמשך לכך דרש כי חברת הביטוח תשלם לו את התגמולים המגיעים לו מכוח ביטוח אובדן כושר עבודה דנן.

חברת הביטוח סירבה לבקשת המבוטח, כאמור וטענה כי הוא אינו עומד בהגדרת הפוליסה, זאת בשל העובדה שיש לו עסקים אחרים במסגרתם הוא פעיל, השוללים את זכאותו לקבלת כל תגמול לפיה. בית המשפט המחוזי אשר דן בתביעת של המבוטח סבר כי פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה שנכרתה בין הצדדים נועדה לכסות את המבוטח בפני מקרה שבו יאבד את כושר עבודתו לעסוק בעסקי המזון. למסקנה זו מגיע בית המשפט לאור העובדה שהיו למבוטח עיסוקים רבים אולם הוא ביכר לבטח עצמו כנגד אובדן כושר עבודה בעיסוקי המזון. אשר על כן, בית המשפט קבע כי לו היה המבוטח מודע לכך שפוליסת הביטוח תחול רק במידה שהוא אינו יכול לעסוק בכל עיסוק סביר אחר, הוא לא היה משלם פרמיה בגין ביטוח זה שכן עיסוקיו האחרים מרוקנים ממילא את נפקותה של הפוליסה מה גם שהפוליסה פוגעת בביטוח לאומי של המבוטח כל עודיש לו עיסוקים אחרים נוספים.

לאור הפרשנות האמורה קבע בית המשפט כי יש לבטל את הסעיף הדורש מהמבוטח כי לא יוכל לעסוק בעיסוק סביר אחר. זאת ועוד, בית המשפט קבע כי המבוטח איד באופן מוחלט את יכולתו לעסוק בעסקי המזון ומכאן שעל חברת הביטוח לשלם לו תגמולי אובדן כושר עבודה.

חברת הביטוח הגישה ערעור לבית המשפט העליון וטענה כי בית משפט קמא יצר, הלכה למעשה, פוליסת ביטוח חדשה, המנוגדת ללשון המפורשת בה נוקטת הפוליסה המקורית. עוד טוענת המבטחת כי המבוטח היה מודע לסעיף שלפיו רק במידה ולא יוכל לעסוק בעיסוק סביר אחר הוא יהא זכאי לקבלת התגמולים.

בית המשפט קיבל את ערעור המבטחת וקבע כי הרציונל של ביטוחים המבטחים מפני איבוד כושר העבודה הינו להבטיח תשלום חודשי שימיר את הכנסת המבוטח מעיסוקו, מקום שאינו יכול עוד לעסוק בו. במקרה דנן טעותו של בית המשפט היתה, בראש ובראשונה, בקביעה כי המבוטח אינו יכול לעסוק בעיסוקו בשיעור של שבעים וחמישה אחוזים. ודוק, בנסיבות האמורות, על פי הראיות שהוגשו לבית המשפט, מתקבלת מסקנה אחת ויחידיה לפיה הפגיעה בכושר העבודה של המבוטח אינה עולה כדי שבעים וחמישה אחוזים ועל כן אין כל ורך לדון בביטול הסיפא של הסעיף על ידי בית משפט קמא, כמפורט לעיל.

הערה: הכתבה דלעיל נערכה ע"י עורך דין אובדן כושר עבודה מצוות אתר LawTip.co.il

יחד עם זאת, אין לראות באמור לעיל משום ייעוץ משפטי ו/או תחליף לייעוץ משפטי פרטני אצל עורך דין הבקיא בתחום.